Antes de que Kevin Powers se sometiera a una cirugía por su cáncer de pulmón el pasado octubre, su novia, Agi Orsi, revisó cuidadosamente para confirmar que su hospital y cirujano de Santa Mónica, California, estaban en la red de su plan de salud. Ambos estaban.
Incluso en el hospital, Orsi obedientemente escribió “No hay médicos fuera de la red” en la parte superior de la documentación de admisión de Powers.
Todo su esfuerzo fue inútil.
Powers, de 57 años, sufrió complicaciones graves, resultando en una estancia hospitalaria de dos semanas que incluyó visitas de varios especialistas. También derivó en una avalancha de cuentas médicas sorpresivas, con algunos de esos especialistas cobrando tarifas fuera de la red.
Hasta ahora, las cuentas suman alrededor de $5,600.
“Es abrumador”, dijo Orsi, de 64 años, quien vive con Powers en Topanga Canyon. “Siento que los consumidores están en gran desventaja”.
A partir del próximo mes, muchos californianos estarán protegidos contra esas facturas médicas sorpresa de proveedores fuera de la red, también conocida como “facturación de balance”.
California está entre los 21 estados que protegen a los consumidores contra este tipo de cuentas, dijo Betsy Imholz, directora de proyectos especiales para Consumers Union. Pero las protecciones de muchos estados son “bastante limitadas”, agregó.
“En algunos estados, sólo se aplican en situaciones de emergencia o para ciertos planes”, como los HMO, dijo Claire McAndrew, directora de estrategia de campaña de Families USA, un grupo nacional de defensa de los consumidores.
Sin embargo, en algunos estados, incluyendo Nueva York, Florida y ahora California, las leyes son fuertes y completas, explicó McAndrew.
Bajo la nueva ley de California, si visitas una instalación dentro de la red -como un hospital, un laboratorio o un centro de radiología- serás responsable solamente de tu parte del costo dentro de la red si el especialista está fuera de ella.
La ley se aplica a los servicios que no sean de emergencia recibidos a partir del 1 de julio.
“Esto es muy importante”, dijo Tam Ma, director legal y de políticas del grupo de promoción Health Access California. “Hemos escuchado de cientos de consumidores que estaban recibiendo estas cuentas sorpresa”.
Una encuesta de Consumers Union de 2015 encontró que casi 1 de cada 4 californianos que visitaron un hospital o se sometieron a una cirugía en los dos años anteriores recibieron una tarifa fuera de la red, cuando pensaban que el proveedor estaba en la red.
Este es un escenario común: un paciente se esfuerza por asegurarse que su hospital y el cirujano estén en la red, sólo para recibir una cuenta del anestesiólogo que no es parte de la red.
“Nadie puede escoger a su anestesiólogo”, dice Ma. “Depende de quién está de turno, quién está disponible”.
Las cuentas sorpresivas también provienen a menudo de patólogos, radiólogos y cirujanos asistentes, otros proveedores que los pacientes típicamente no pueden elegir, dijo.
La nueva ley cubre a los californianos con planes privados que están regulados por el Departamento Estatal de Atención Médica Administrada (DMHC) y el Departamento Estatal de Seguros, que incluye aproximadamente al 70% del mercado de seguros privados del estado, según la California Healthcare Foundation.
Sin embargo, no cubre a unas 5.7 millones de personas cuyos planes de seguro patrocinados por el empleador están regulados por el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos.
Las aseguradoras, los proveedores de servicios de salud y los reguladores están trabajando intensamente entre bastidores para obtener algunos detalles sobre esa ley, incluyendo la cantidad de proveedores fuera de la red que deben ser compensados por sus servicios.
Pero eso no debería afectarle.
“¿Va a ser bonito ver como los planes y los proveedores descifran esta nueva protección entre bambalinas? Tal vez no”, dijo Charles Bacchi, presidente de la Asociación de Planes de Salud de California. “Pero lo importante es que no es evidente para el consumidor”.
El punto clave a recordar es que no debe pagar más que su copago, co seguro o deducible dentro de la red, siempre y cuando haya visitado una instalación dentro de la red para servicios que no sean de emergencia.
Por lo tanto, si recibe lo que parece una factura de un proveedor que muestra una tasa fuera de la red, no se asuste, dijo Imholz, de Consumers Union.
Primero, lea cuidadosamente. Puede que no sea una factura. Bajo la ley, cualquier comunicación al paciente de un proveedor fuera de la red antes de que el proveedor obtenga la información de costo del consumidor en la red debe decir –destacado en negrita- que “no es una cuenta”.
“Si se trata de un médico fuera de la red, no deberían estar diciendo que debes nada inmediatamente”, dice Imholz.
Y no pague nada hasta que reciba una Explicación de Beneficios de su aseguradora, dicen los expertos.
Cuando la reciba, léala cuidadosamente. Si cree que todavía le están facturando incorrectamente, llame a su plan de salud y presente una queja, dijo Mary Watanabe, subdirectora de políticas de salud de DMHC. Su plan tendrá 30 días para resolver el problema.
Si su plan no resuelve la situación dentro de ese plazo, o si no está satisfecho con la decisión, es hora de llamar a su regulador. Para la mayoría, ese será DMHC: http://www.healthhelp.ca.gov/o 888-466-2219. Para comunicarse con el Departamento de Seguros, visite http://www.insurance.ca.gov/o llama al 800-927-HELP.
También puede llamar a su regulador antes de recibir respuesta de su plan de salud, en particular si los proveedores fuera de la red le están molestando por el pago.
Si ha pagado inadvertidamente a un proveedor fuera de la red más de lo que se le debe, no todo está perdido. El médico tiene que reembolsarle el pago extra dentro de los 30 días, dice Ma. De lo contrario, el interés comienza a acumularse.
Una advertencia: la ley permite que los proveedores fuera de la red facturen tarifas fuera de la red, pero sólo si el paciente voluntariamente firma un formulario por lo menos 24 horas antes de recibir atención, dice Imholz. El formulario debe incluir una estimación del costo del servicio.
“No tiene que firmarlo. Es completamente voluntario”.
Si realmente desea una cita con un proveedor fuera de la red y está dispuesto a pagar los cargos fuera de la red, todavía tiene que firmar el formulario de consentimiento.
Como la ley entró en vigencia el 1 de julio, las cuentas médicas sorpresa que recibió Powers después de su cirugía pulmonar no estarán cubiertas. Orsi dice que Powers no puede pagarlas.
“No creo que sea justo”, dice. “Voy a seguir luchando”.
Puede haber esperanza. Si, al igual que la pareja del sur de California, está luchando contra una cuenta sorpresa por un servicio que recibiste antes del 1 de julio, Watanabe aconseja llamar a DMHC de todos modos.
“Muchas veces podremos ayudar”, dijo.
Esta historia fue producida por Kaiser Health News, un programa editorialmente independiente de la Kaiser Family Foundation.
