Paula Wilson ha sido testigo de algunos momentos difíciles en sus 23 años como CEO de Valley Community Healthcare, una clínica que brinda atención a los pobres en North Hollywood, California. Pero nada fue como el 9 de noviembre, el día después de las elecciones en los Estados Unidos, cuando caminar por la oficina “era como entrar en un funeral”, dijo.
Su personal se preocupó de que una derogación de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA), prometida por los republicanos, borraría de un plumazo sus empleos. Los pacientes se preocuparon de que pondría en peligro su atención.
Casi un tercio de los 25.000 pacientes de la clínica son nuevos, muchos de ellos recientemente cubiertos por la expansión del Medi-Cal iniciada por ACA. Gracias a la expansión, Valley Community Healthcare ha estado creciendo rápidamente, abriendo un nuevo sitio, sumándose a otros y ofreciendo a los pacientes nuevos servicios de salud dental y mental.
¿Qué pasaría si le quitaran esta nueva fuente de apoyo financiero?
Wilson no tuvo una respuesta ese día, y todavía no la tiene. Pero se aferra a una esperanza cautelosa. “Casi toda esa primera semana estaba logrando controlarme y dándole seguridad a la gente: hemos estado aquí 46 años y no vamos a ninguna parte”, dijo. “Hemos peleado la pelea antes, y lo haremos de nuevo”.
Ante la falta de detalles sobre el impacto y el momento de una posible revocación de ACA, lo único con lo que las clínicas comunitarias pueden contar es una determinación como la de Wilson.
Los republicanos, nuevamente empoderados por el ascenso de Donald Trump a la Casa Blanca, han dejado claro que planean derogar o “reparar” grandes partes de la histórica ley de salud. El momento de cualquier reemplazo es todavía incierto, aunque hay bastante presión política para llenar rápidamente con un nuevo plan cualquier vacío que deje una derogación. Sin embargo, por el momento, es poco probable que los consumidores vean grandes cambios en su atención médica.
Las clínicas comunitarias son proveedoras clave de servicios de atención primaria para los pobres. CaliforniaHealth + Advocates, que representa a las clínicas del estado, estima que atienden a 6,2 millones de californianos, un aumento de más de un millón en menos de cinco años. Hoy en día, más de 3,5 millones de pacientes de clínicas comunitarias están cubiertos por el Medi-Cal, la versión de California del Medicaid, el programa de salud federal para personas con bajos ingresos.
Más de la mitad de los pacientes que se inscribieron en el Medi-Cal después de la llegada de ACA han recibido su atención primaria en clínicas comunitarias, según un informe de diciembre de 2015 de la California Health Care Foundation. (California Healthline es un servicio editorialmente independiente de la fundación).
Históricamente apoyadas por demócratas y republicanos por igual, las clínicas comunitarias trabajaron duro para implementar las reformas del Obamacare, y se beneficiaron como resultado. Muchas, como Valley Community Healthcare, ayudaron a inscribir a pacientes y expandieron sus servicios, aprovechando la financiación especial de ACA que les permitió mejorar sus instalaciones y sistemas de atención.
El mismo escenario se ha presentado a nivel nacional en muchos de los 1.400 centros de salud comunitarios respaldados por el gobierno federal, según dos estudios publicados recientemente en la revista Health Affairs.
Uno de los estudios, que utilizó datos de 2012 a 2015 para rastrear las visitas a estos centros, mostró que en los estados que adoptaron la expansión del Medicaid, los centros registraron más visitas de pacientes, incluyendo para tratamientos de salud mental, y menores tasas de pacientes no asegurados, una bendición financiera para clínicas que normalmente operan con márgenes delgados.
El segundo estudio, que examinó los datos de 2011 a 2014, encontró que en los estados con expansión del Medicaid, era más probable que los pacientes recibieran tratamiento para el asma cuando lo necesitaban, y que se les calculara su índice de masa corporal, se hicieran el PAP y mantuvieran su presión arterial relativamente estable.
Los defensores de la reforma de la salud en California habían tenido esperanzas de que la expansión de las clínicas comunitarias proporcionara atención primaria para más pacientes, reduciendo así las costosas visitas a las salas de emergencia en los hospitales de la red de seguridad.
“Los centros de salud han sido el símbolo de lo que era abrazar positivamente a ACA. Ellos han avanzado con todo”, dijo Peter Long, CEO de la Fundación Blue Shield de California, cuya organización apoya a las clínicas. Pero sin claridad sobre de dónde vendrá la financiación en el futuro, o cuánta habrá, es posible que las clínicas “entren en modo defensivo”, agregó. Eso podría significar limitar las horas, restablecer las listas de espera para nuevos pacientes y cortar nuevos programas prometedores.
Implementar el Obamacare “puso mucho estrés en sus sistemas”, dijo Long. “Deshacerlo sería igualmente difícil”.
Wilson y otros directores generales de la clínica dicen que están tratando de anticipar los peores escenarios y planificar en consecuencia, pero eso es difícil cuando el Congreso no ha especificado qué cambios está planeando o cuándo esperarlos.
“En este momento todo es como mirar una bola de cristal”, dijo Steven Wallace, director asociado del Centro de la UCLA para Investigación de Políticas de Salud. “Derogar y reemplazar” es un gran lema, pero “reemplazar” es realmente difícil de entender”.
Los líderes de las clínicas comunitarias dicen que están enfocándose en varios desafíos de financiamiento. El primero es una posible reversión del programa de expansión del Medicaid de ACA, que amplió la cobertura a cerca de 20 millones de personas en los Estados Unidos, incluyendo más de 5 millones en California, dijo Carmela Castellano-García, CEO de CaliforniaHealth + Advocates.
Algunos también se preocupan de que la conversión de Medicaid a un sistema de subvención en bloque, una idea que el presidente Trump ha endosado, daría lugar a recortes en los servicios; o que el Congreso pudiera rehusarse a reautorizar “el financiamiento 330”: un adicional de $5 mil millones que las clínicas comunitarias reciben cada año del gobierno federal. Esta corriente de dólares federales está programada para expirar en septiembre de 2017.
Esa financiación, además de los pagos de la expansión del Medi-Cal, permitió que Los Angeles Christian Health Centers contrataran más personal médico, de salud mental, dental y de manejo de casos, y abrieran dos nuevos sitios.
La clínica, con sede en Skid Row, en el centro de Los Ángeles, también lanzó una campaña de recaudación de fondos para renovar y ampliar su emblemática sede. Pero ahora, Lisa Abdishoo, su directora ejecutiva, se preocupa de que algunas suposiciones financieras hechas en la planificación de la expansión ya no se apliquen tras la juramentación de Trump. “Estamos tratando de no entrar en pánico, pero ahora tenemos que cuestionarnos sobre la sostenibilidad del crecimiento”, dijo.
Los defensores de los servicios de salud han aconsejado a las clínicas comunitarias que podrían necesitar “mirar los niveles de 2009” para planificar las operaciones post-ACA, dijo Abdishoo. Ese año, Los Angeles Christian Health Centers atendió a 6.600 pacientes, en comparación con los 10.000 que recibe hoy.
Jane García, directora general de La Clínica De La Raza, una red de 32 clínicas en los condados de Alameda, Contra Costa y Solano, dijo que su organización podría perder terreno en reducciones de costos, que fueron difíciles de lograr, si se le quita el seguro a la gente y vuelven a su antiguo comportamiento de buscar atención sólo cuando están muy enfermos.
“Los pacientes que no tienen cobertura dudan en venir a ver al médico, y dudan en buscar atención preventiva”, dijo García. “Ese es el tipo de cosa que estaba empezando a tener un impacto en revertir la curva en la reducción de costos”.
Los subsidios relacionados con ACA permitieron a los centros de salud de La Clínica mejorar el manejo de casos y colaborar de manera más efectiva con socios como Sutter Health, lo que también ahorró dinero al reducir el número de pacientes que buscaban atención primaria en las salas de emergencia. La Clínica probablemente tendría que recortar esos esfuerzos administrativos si ACA fuera derogada, dijo García.
Pamela Richardson, un paciente de 60 años de Valley Community Healthcare que sufre de un trastorno de la absorción de hierro llamado hemocromatosis hereditaria, no pudo obtener un seguro de salud antes que el Obamacare prohibiera a las aseguradoras excluir a las personas con condiciones médicas preexistentes. La clínica la ayudó a registrarse para tener cobertura a través de la expansión del Medi-Cal.
Una vez que Richardson estuvo asegurada, recibió atención primaria largamente atrasada, lo que reveló que tenía “presión espantosamente alta” y un bulto en un seno (que resultó benigno). “Cuando usted no tiene seguro, no recibe exámenes de seno. No tienes el PAP”, dijo. “Ojalá la gente tuviera un poco más de paciencia con el Obamacare. Una vez que tuvieras el problema de salud bajo control, el costo bajaría”.
Wilson, Castellano-García y otros dijeron que planean argumentar precisamente eso -que las clínicas comunitarias representan un buen valor- una vez que los funcionarios estatales y federales empiecen a reflexionar en serio sobre un reemplazo de ACA.
Un estudio de noviembre de 2016 en el American Journal of Public Health mostró que el gasto del Medicaid fue un 24 por ciento menor para los pacientes que recibieron la mayor parte de su atención primaria en estos centros comunitarios comparado con los que recibieron atención en otros entornos. Los ahorros se extendieron a todos los servicios, informaron los autores del estudio.
En el condado rural de Shasta, en donde la mayoría votó por Trump, una de cada tres personas tiene cobertura del Medi-Cal. Dean Germano, director ejecutivo de Shasta Community Health en Redding, dijo que ya ha iniciado conversaciones con asistentes del congresista federal republicano Doug LaMalfa, a quien considera “un amigo de los centros de salud”.
“Nuestra misión es hacer que la gente como él se dé cuenta de lo que significa [la derogación de ACA] para la gente en el terreno”, dijo Germano. “Si el sistema atraviesa un gran shock, ¿qué pasaría con los empleos? Tendría un gran impacto en las comunidades rurales”.
Otro director general de la clínica, Kim Wyard, de la Northeast Valley Health Corporation, en San Fernando, dijo que es optimista porque el Congreso tendrá que hacer algo para reemplazar lo que está quitando. Solamente hacer explotar todo no es una opción, dijo.
“Necesitamos una red de seguridad, y si hay más pacientes sin seguro, la necesitaremos aún más”, dijo Wyard. “Somos rentables”, agregó. “Nuestro nuevo presidente escribió ‘El arte del acuerdo’. “Le gusta un trato. No creo que haya un mejor trato que los centros de salud”.
Shefali Luthra colaboró con esta historia.
La historia fue producida por Kaiser Health News, que publica California Healthline, un servicio editorialmente independiente de la California Health Care Foundation.
